La Sécurité sociale a 80 ans. Que faire pour 80 de plus ?

Par Jean-Marie FESSLER, Docteur en éthique médicale (1997, Paris Descartes), Docteur en méthodes d’analyse des systèmes de santé (2006, Lyon I), Ancien directeur d’hôpital et des établissements de soins de la MGEN, conseiller de son président, Consulting Professor, Stanford University, Santé globale, Enseignant à l’Essec et aux Arts & Métiers, en particulier, Auteur ou co-auteur de livres et articles.

Je remercie chaleureusement Catherine Gras, Anne-Marie de Vaivre et le Dr. Pierre Frutiger de leurs lectures et conseils.

La Sécurité sociale a 80 ans. Que faire pour 80 de plus ?

S’agissant d’une telle question qui interroge nos perceptions de l’histoire et du présent de la sécurité sociale et devrait mobiliser nos facultés prospectives et le meilleur de notre intelligence collective, plusieurs étapes semblent nécessaires à parcourir.

En effet, on peut avoir été bénéficiaire toute sa vie d’une telle construction sociale et y avoir contribué plus de cinquante ans sans en appréhender véritablement l’architecture, les flux permanents de données, les lois et les règles qui l’organisent.

Explorer la sécurité sociale fait rencontrer une stratigraphie dont la mise en lumière mobiliserait sans doute de très larges compétences et expériences historiques, institutionnelles, économiques, sociologiques…

Quelques chiffres, d’abord.

Des références majeures ont été consultées. Pour autant, dans le présent format de cette note, il n’a pas été retenu de multiplier les références et citations des rapports qui émanent de l’Assemblée nationale et du Sénat, de la Cour des comptes, des Inspections des Finances et des Affaires sociales, du Haut Conseil du financement de la protection sociale, de l’Institut national de la statistique et des études économiques, de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, de travaux internationaux comparatifs, d’ouvrages de fond et de réponses de l’IA conversationnelle ChatGPT.

On se reportera volontiers au portail du service public de la sécurité sociale, www.securite-sociale.fr, et au document annuel Les chiffres clés de la sécurité sociale.

A l’échelle d’une journée type :

• 1,5 milliard d’euros de prestations sont quotidiennement effectués ;
• 3,3 millions de boîtes de médicaments remboursés sont fournis chaque jour.

La sécurité sociale traite 1,3 milliard de feuilles de soins par an.

Les dépenses de sécurité sociale sont le premier poste de dépense des ménages. Elles sont aussi la première source de revenus pour une large part de la population, retraités, malades, familles, et nombre de professionnels, ceux de la santé en particulier.

De notre naissance à la fin de nos vies, nous est-il même possible d’imaginer ce qu’auraient été et seraient nos vies sans sécurité sociale ? Faut-il ici rappeler qu’un être humain sur deux dans le monde ne dispose d’aucune protection sociale ?

S’il n’existe pas de registre unique des cotisants depuis 1945, il est certain que la quasi-totalité des Français entrés sur le marché du travail au cours des 80 dernières années ont cotisé, à un moment ou à un autre. Aujourd’hui, environ 30 millions de personnes cotisent pour la retraite, notamment. Dans les années 1950-1960, elles étaient autour de 15 à 18 millions.

Les données financières donnent le vertige.

Au titre des régimes de base :

• 235 Mds€ pour la maladie,
• 13 Mds€ pour les accidents du travail et maladies professionnelles,
• 288 Mds€ pour la vieillesse,17 millions d’entre nous sont retraités,
• 41 Mds€ pour la famille avec plus de 13 millions d’allocataires,
• 40 Mds€ pour l’autonomie, les situations de handicap notamment.

Au total, les prestations sociales versées par la sécurité sociale ont représenté en 2024 640 milliards d’euros, soit 22% d’un produit intérieur brut de 2 900 milliards d’euros courants. On sait aussi que le périmètre de l’ensemble de la protection sociale est plus vaste.

La sécurité sociale mérite une écologie de la pensée et de l’action.

Au titre du respect dû à nos ascendants puis à nos descendants, la sécurité sociale relève certainement d’une manière de dire et de faire et d’une écologie de l’action qui soient à la hauteur d’une telle construction et à distance de conflits idéologiques et d’algorithmes qui radicalisent, de ceux qui en font carrière et d’une vision mythologique de la création de la sécurité sociale.

Une vision stratégique tissée à travers des faits historiques

Citons le général de Gaulle (1890-1970) dans sa Déclaration aux mouvements de résistance de juin 1942, une année avant la constitution du Conseil national de la Résistance, le 27 mai 1943, à sa demande et présidée par Jean Moulin (1899-1943) : « Nous voulons que les Français puissent vivre dans la sécurité. (…) A l’intérieur, il faudra que soient réalisées, contre la tyrannie du perpétuel abus, les garanties pratiques qui assureront à chacun la liberté et la dignité dans son travail et dans son existence. La sécurité nationale et la sécurité sociale sont, pour nous, des buts impératifs et conjugués. »

On rappellera la reconnaissance juridique américaine du Social security act, signé par le président des Etats-Unis Franklin Delano Roosevelt (1882-1945), le 14 août 1935. Dans le cadre du New Deal, cette sécurité sociale visait à atténuer les effets de la pauvreté chez les seniors, les chômeurs, les veuves et les enfants privés de leur père.

Le Gouvernement provisoire de la République française, sous la présidence du général de Gaulle, porte les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 organisant la sécurité sociale.

Avec d’autres bien sûr, l’histoire retient les noms d’Ambroise Croizat (1901-1951), responsable syndical à la Confédération Générale du Travail, membre du Parti Communiste Français, qui militait pour un système étatisé et radical, et celui de Pierre Laroque (1907-1997), membre du Conseil d’Etat et, en date du 5 octobre 1944, directeur général des assurances sociales auprès du ministre du Travail Alexandre Parodi (1901-1979), qui optait pour un modèle paritaire.

Ambroise Croizat a œuvré à la création des caisses locales.

Pierre Laroque a mis en place la sécurité sociale. Il a présidé la Caisse nationale de Sécurité sociale de 1953 à 1967.

Une émancipation des travailleurs.

Ces extraits de l’exposé des motifs de l’ordonnance du 4 octobre 1945 sont explicites.

« La sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes.

Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l’incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d’infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d’eux-mêmes et de leur avenir et les travailleurs sur qui pèse, à tout moment, la menace de la misère.

Envisagée sous cet angle, la sécurité sociale appelle l’aménagement d’une vaste organisation nationale d’entraide obligatoire qui ne peut atteindre sa pleine efficacité que si elle présente un caractère de très grande généralité à la fois quant aux personnes qu’elle englobe et quant aux risques qu’elle couvre. Le but final à atteindre est la réalisation d’un plan qui couvre l’ensemble de la population du pays contre l’ensemble des facteurs d’insécurité ; un tel résultat ne s’obtiendra qu’au prix de longues années d’efforts persévérants, mais ce qu’il est possible de faire aujourd’hui, c’est d’organiser le cadre dans lequel se réalisera progressivement ce plan (…) »

La France est appauvrie par les années de guerre et d’occupation.

L’ouverture de droits se fait d’abord autour du travail et non de la citoyenneté. Il s’agit de débarrasser les travailleurs de la hantise du lendemain. L’obligation de cotiser fonde le changement d’échelle.

A côté du régime général pour les retraites, les accidents du travail et la maladie, une hétérogénéité demeure, qu’il s’agisse de la fonction publique, des chômeurs, des professions libérales et agricoles, des cadres.

La sécurité sociale crée une assurance-maladie sans faire disparaître les mutuelles qui conservent une couverture importante des soins pour ceux qui sont couverts par l’assurance maladie et même totale pour tous ceux qui ne sont pas salariés.

La sécurité sociale est à gestion paritaire sous un contrôle étroit de l’État. Le financement du système repose sur des cotisations réparties à part égales entre salariés (4%) et employeurs (4%). L’impôt est absent.

La solidarité est d’abord professionnelle et fondée sur des cotisations sociales.

Maints obstacles ont marqué les premières années de la sécurité sociale.

Ainsi, des compromis ont été construits :

Avec le contexte politique et géopolitique.

Avec les médecins qui craignaient de devenir des fonctionnaires.

Avec certaines entreprises qui refusaient de payer les premières cotisations.

Avec les artisans et les notaires.

Avec les mutuelles historiques.

Avec les syndicats en conflit pour le contrôle des caisses locales.

Le général de Gaulle impose en 1946 la parité stricte entre le patronat et les syndicats.

Pendant que, pratiquement, il fallait tout construire à la main. Le bon fonctionnement de la sécurité sociale a nécessité dix ans.

En nous excusant de son caractère schématique et incomplet, le bref rappel suivant semble utile.

On peut se reporter au site https://80ans.securite-sociale.fr/

Les ordonnances ont créé le cadre. Les lois suivantes vont le remplir et l’étendre.

• Loi du 22 mai 1946. Elle généralise les allocations familiales à toute la population, indépendamment de l’activité professionnelle.
• Loi du 13 septembre 1946. Elle établit le principe du régime de retraite pour tous les salariés.
• Loi du 30 octobre 1946. Elle pose le principe de la couverture maladie pour tous les salariés.

• Création de l’UNEDIC (1958), l’Union nationale interprofessionnelle pour l’emploi dans l’industrie et le commerce, association chargée par délégation de service public de la gestion de l’assurance chômage, en coopération avec France Travail, anciennement Pôle emploi.
• Loi du 31 décembre 1971. Elle réforme les retraites complémentaires des cadres et non-cadres du privé (AGIRC, Association Générale des Institutions de Retraite des Cadres, ARRCO, Association des Régimes de Retraite complémentaire).
• Loi du 2 janvier 1978. Elle Instaure la couverture maladie universelle pour les personnes âgées.
• Création de la CSG, la Contribution Sociale Généralisée, par la loi de finances pour 1991. Elle élargit l’assiette des ressources à tous les revenus (et non plus seulement au travail) et marque un glissement de la logique assurantielle (cotisations) vers une logique de solidarité nationale (impôt).
• Loi du 27 juillet 1999. Elle crée la Couverture Maladie Universelle (CMU) et achève l’ambition universaliste de 1945 en matière de santé en garantissant l’accès aux soins aux plus démunis.
• Loi du 13 août 2004. Elle crée le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés.
• Loi du 26 janvier 2016. Elle relance le dossier médical partagé et renforce la prévention et la sécurité des soins.

Des dispositifs complétés.

L’évolution de la sécurité sociale a donc été marquée par l’intégration de compléments importants.

• En 1988, le Revenu Minimum d’Insertion (RMI, 1988-2009), remplacé en 2009 par le Revenu de Solidarité Active et en 1999 la Couverture Maladie Universelle (CMU), remplacée par la Protection Maladie Universelle (PUMA) en 2016, procèdent de la logique du filet social.
• La PUMA est la « sécu de base » pour ceux qui n’ont pas de régime de base.

• Quant à la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), remplacée par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS, 2019), elle permet d’offrir une mutuelle à ceux qui n’en ont pas du fait de leur activité.
• Depuis 1999, l’Aide médicale de l’Etat (AME) qui relève du budget de l’Etat est la couverture maladie des étrangers en situation irrégulière.
• En 2004 apparaissent les franchises médicales et en 2016 le 100% Santé pour les soins dentaires, auditifs et l’optique.

Quelle démographie ?

Si en 1945 on comptait 4 actifs pour un retraité, ce rapport est de 1,7 actif pour un retraité en 2025.

La double transition démographique et épidémiologique, pourtant perçue de longue date par nombre d’observateurs, place la sécurité sociale face à des difficultés croissantes. Sa dette apparaît dès 1985. Vieillir en bonne santé est heureux. On ne peut cependant nier le poids croissant des affections de longue durée.  

Solidarité, réformes multiples et fatigue démocratique

Si la solidarité est à l’honneur de notre pays et du choix de civilisation de 1945, selon une expression de Pierre Laroque, ce choix représente en moyenne 8 500 euros par habitant, aujourd’hui.

Mais il se peut que les complexités institutionnelles en jeu, les tensions et conflits qui s’attachent à l’expression de « réforme », notamment lorsqu’il s’agit de retraite ou d’organisation de l’offre de soins, nourrissent de la fatigue démocratique.

Un édifice juridique impressionnant.

Evoquons maintenant l’édifice juridique colossal qu’est la sécurité sociale. Nous aurons à l’esprit qu’il émane d’une longue histoire embrassant maintes générations avant les nôtres – si l’on veut bien prendre en compte les origines anciennes, locales, associatives, coopératives et mutualistes, des sociétés de secours mutuel et caisses de prévoyance, l’économie humaine réelle.

Certaines lois très importantes :

• La loi du 22 mars 1841 limite le travail des enfants.
• La loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail instaure la présomption d’imputabilité et une réparation forfaitaire des accidents, rompant avec le code civil qui obligeait à prouver la faute de l’employeur. C’est l’ancêtre direct du principe assurantiel.
• Il y aura aussi la loi du 5 avril 1910 sur les « retraites ouvrières et paysannes », une première tentative, limitée et mal acceptée, de créer un système de retraite par capitalisation.
• Et les lois des 5 avril et 30 avril 1930 sur les assurances sociales. Inspirées du modèle bismarckien, elles créent un système obligatoire d’assurance maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès pour les salariés de l’industrie et du commerce dont le salaire est inférieur à un plafond. C’est la véritable matrice technique et administrative de la future sécurité sociale.

Aujourd’hui, le Code de la sécurité sociale réunit 2,5 millions de mots environ, sur 3 800 pages, soit quatre fois le volume du Code civil. 40% des articles portent sur la branche Maladie, 30% sur les Retraites, 30% sur les branches Famille et Accidents du travail. Outre le code rural, 15 autres codes sont concernés. De nombreux textes réglementaires sont associés. Chaque année, s’ajoutent 200 textes, lois, décrets, accords.

Le Code de la santé publique comporte 3,5 millions de mots. 120 articles encadrent le médecin traitant, au titre du parcours de soins.

L’état de droit s’essouffle

Si un souhait de simplification vient assez naturellement aux esprits épris de lisibilité démocratique et d’économie quotidienne des efforts communs, encore faut-il savoir comment y parvenir et, sans doute, devoir se mettre en position d’inventer les méthodologies adaptées à une telle ambition.

En attendant, il y a 8 000 litiges par an sur l’interprétation des seuls textes en santé. Néanmoins, diverses expressions et acronymes sont d’usage quotidien dans notre pays.

Il ne semble pas malveillant de souligner que l’Etat de droit s’essouffle dans un monde « volatil, incertain, complexe et ambigu », pour lequel il n’a pas été conçu.

Compte tenu de l’importance des mots dans nos représentations d’ensembles complexes, ce point vaut d’être abordé.

Des expressions façonnent la réalité quotidienne de la sécurité sociale.

Au titre du régime général, « Ma carte Vitale » et le numéro à 13 chiffres, « CPAM » (Caisse primaire d’assurance maladie), « feuille de soins » de plus en plus dématérialisée, « Tiers payant » et aussi « ameli.fr », le site de l’assurance maladie qui intègre « Mon espace santé », carnet de santé numérique et sécurisé, sont d’usage permanent.

Remplacé par le sigle SSI, Sécurité sociale des indépendants, en 2020, le sigle « RSI », Régime Social des Indépendants, reste dans les mémoires.

La « MSA », Mutualité Sociale Agricole, est la sécurité sociale des agriculteurs. Grâce à la loi Morice de 1947, les fonctionnaires d’État disposent d’une Sécurité sociale qui leur est propre. Ainsi, la MGEN assure la protection sociale des agents de l’Éducation nationale, de l’Enseignement supérieur et de la Recherche en assumant la gestion de leur régime obligatoire d’assurance maladie.

Retraites de base et complémentaire, Famille, Accidents du travail et Maladies professionnelles ont aussi des expressions emblématiques.

Au titre du recouvrement, « l’URSSAF », l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales, collecte et gère les cotisations sociales.

Les employeurs sont tenus, mensuellement, à la déclaration sociale nominative (DSN) des sommes perçues par les salariés et au versement des cotisations et contributions sociales.

La branche Autonomie, créée en 2021, a aussi ses expressions : « la CASA » (Caisse d’Assurance de Solidarité Autonomie), « l’APA » (Allocation Personnalisée d’Autonomie) – pour les personnes âgées dépendantes, « le plan d’aide » – qui définit les besoins en accompagnement. On peut ajouter « le reste à charge » – montant payé par la personne après les aides, « l’HAD » (Hospitalisation À Domicile) – souvent liée aux prises en charge de l’autonomie, « le forfait dépendance » en EHPAD, « l’aidant familial » – reconnu et soutenu par cette branche.

N’est-il pas souhaitable que chaque futur citoyen soit en mesure de connaître ces expressions et autant que possible d’en avoir visualisé, de manière adaptée, le sens et le rôle dans leur vie présente et future et celle de notre communauté nationale ?

L’usage de certaines expressions, voire leur manipulation, n’a guère aidé aux évolutions nécessaires. On peut ainsi penser à « capitalisation ».

Si l’on pense que la théorie vient au soutien de la pratique et réciproquement, un bref rappel est sans doute utile.

Quelques fondements théoriques de notre sécurité sociale française

Histoire et Science politique

La sécurité sociale n’est pas née d’abstractions mais d’un compromis historique issu de la Libération et du programme du Conseil National de la Résistance (CNR). Il s’agissait d’éviter les conflits de classe et de construire une nouvelle légitimité républicaine sur des bases sociales solides, de « libérer l’homme de la peur du besoin », selon Pierre Laroque. Il s’agissait sans doute aussi de clore la séquence des immenses tragédies subies : 1870-1871, 1914-1918, 1939-1945.

Science économique

La France emprunte le modèle assurantiel de l’Allemand Otto von Bismarck (1815-1898), chancelier de l’Allemagne de 1871 à 1890, une protection liée au travail et financée par des cotisations sociales patronales et salariales, prélevées sur les salaires des actifs.

Elle le généralise pour tendre vers l’universalité. Des droits à protection, soins, retraite, sont acquis. C’est la dimension « Sécurité ».

Notre modèle est hybride. Il emprunte aussi à la logique de redistribution et de solidarité du Britannique William Beveridge (1879-1963), auteur du Report to the Parliament on Social Insurance and Allied Services, en 1942. Il fournit les bases de réflexion à l’instauration de l’État-providence par le gouvernement travailliste d’après-guerre. Un socle de protection minimal pour tous, indépendamment des parcours professionnels, est garanti. En France, la solidarité nationale est financée par l’impôt, la Contribution Sociale Généralisée (CSG, 1990) et les transferts entre branches. C’est la dimension « Sociale ».

La logique de Service Public prévaut. La protection n’est pas une marchandise. C’est un droit garanti par la nation, géré selon des principes d’égalité d’accès, de continuité du service et d’adaptabilité.

Le modèle français, hybride, est donc à la fois contributif et redistributif, professionnelle et universel, autrement dit généralisé.

Philosophie

Le système incarne une conception de la justice comme protection contre l’aléa (on ne choisit pas de naître pauvre, de tomber gravement malade ou de vieillir). Il s’agit de mutualiser les risques pour que le destin individuel ne dépende pas uniquement de la chance ou du mérite.

La sécurité sociale vise à garantir que chaque personne, quelle que soit sa situation, puisse vivre dans des conditions dignes (accès aux soins, revenu minimum à la vieillesse). C’est un rempart contre la misère et l’assistance ponctuelle et humiliante.

Il s’agit aussi de la mise en pratique du troisième terme de la devise républicaine : la Fraternité. Je cotise pour les malades d’aujourd’hui, les actifs de demain cotiseront pour moi : c’est un pacte entre les générations et entre les bien-portants et les malades. Ainsi, la santé et la protection sociale ne sont pas des biens de consommation ou des services marchands. Ce sont des droits ouverts aux personnes.

Epistémologie, « Comment faisons-nous ? »

La Sécurité sociale a été pensée comme globale. Tel est, à mon modeste sens, son génie. On soigne une personne en pensant à son environnement familial et à son avenir.

Naturellement, la raison statistique et actuarielle et la connaissance des risques sont nécessaires. Ensuite, la mutualisation peut fonctionner à grande échelle.

Encore faut-il calculer correctement les cotisations nécessaires pour couvrir les prestations futures. Les techniques les plus avancées et éprouvées de calcul des coûts, de mesure des gaspillages et des coûts de non-qualité ne devraient-elles pas prévaloir ?

Des aspects critiquables de l’équilibre actuel

S’agissant de la santé tout particulièrement, le mode de rémunération et la tarification des actes et activités des professionnels de santé constituent des défis de premier ordre pour la qualité des échanges démocratiques et celle des modélisations des choix possibles et de leurs conséquences respectives.

En médecine de ville, la multiplication des actes peu utiles est évidente. Faut-il alors rappeler que l’argent des médecins et l’argent des assurés est le même argent. Faut-il rappeler que cette unique profession libérale bénéficie d’une clientèle solvabilisée par un financement socialisé ?

Les consultations longues sont sacrifiées. Et donc la prévention.

La tarification à l’activité hospitalière est une usine à cases. Les soins chroniques sont sacrifiés.

Les alertes et propositions n’ont jamais été entendues, y compris celles de la Cour des comptes.

On rappellera la parcellisation extrême.

En médecine de ville, en secteur 1 (tarif de base), 4 500 actes sont codifiés, en secteur 2 (dépassements), 3 000. Il y a aussi 800 actes hors nomenclature, non remboursés. 8 300 tarifs différents !

Pour les hôpitaux publics et les établissements de santé privés d’intérêt collectif, aux 2 300 tarifs il faut en ajouter 600 au titre de la réanimation et d’actes complexes. Les cliniques privées sont l’objet de 1 500 tarifs.

Au total hospitalier, 4 400 tarifs officiels constituent un casse-tête. Un même acte peut avoir 5 tarifs différents selon le lieu où il est pratiqué.

Pendant ce temps, la prévention ne représente que 2% du budget national de santé. C’est 10% en Suède.

Gestion.

Comment la sécurité sociale est-elle gérée ?

A l’origine, la gestion relevait du paritarisme, mode de gouvernance unique où la gestion est confiée aux partenaires sociaux, syndicats de salariés et d’employeurs. Le fondement épistémologique est, dans cet immense domaine comme dans d’autres, que l’intelligence du terrain puisse produire la connaissance pertinente pour gérer la Sécurité sociale, ainsi cogérée.

Pour ma modeste part, je déplore que l’on évoque si peu les 4 millions d’entrepreneurs et d’entreprises de notre pays, en comparaison de leur dynamisme, notamment chez les plus jeunes, et de leurs contributions. Encore faut-il en connaître certaines, avec précision.

En synthèse, les fondements de la Sécurité sociale française sont un assemblage unique et puissant. Politiquement, c’est le fruit du compromis de la Libération.Sur le registre économique, c’est une hybridation entre assurance professionnelle et solidarité nationale.Éthiquement, elle incarne la justice sociale, la dignité et la fraternité.Épistémologiquement, elle repose sur une gestion paritaire et une vision globale des risques sociaux, bien éloignée du « chacun pour soi ».Compte tenu de ses impacts réels et très concrets dans nos vies et pour le monde du travail, sa gestion est d’une importance fondamentale.

Une tension permanente

C’est la tension permanente entre ces différents pôles (assurance versus solidarité, gestion paritaire versus contrôle étatique) qui définit son caractère et ses défis permanents.

Ainsi, par exemple, la cartographie réelle des régimes d’assurance maladie et de retraite est-elle en contradiction avec le principe d’universalité proclamé en 1945.

Qu’on en juge.

Au titre de l’assurance maladie : 3 régimes principaux et des dizaines d’exceptions – le régime général, la sécurité sociale des indépendants et ses particularités, une trentaine de régimes spéciaux de maladie.

Au titre de la retraite, 42 régimes différents : salariés du privé, soit 60% des actifs, régimes alignés – agriculteurs et indépendants – mais gérés séparément, régimes spéciaux – fonctionnaires des trois fonctions publiques, grandes entreprises publiques, professions libérales.

A cet ensemble, il faut bien sûr ajouter celui des complémentaires santé et retraite.

Evidemment, la gestion quotidienne n’est pas simple. Alors, saluons le travail de celles et de ceux qui font fonctionner la sécurité sociale, en permanence.

Evidemment aussi, les professionnels des centaines de métiers intimement liés aux expressions reprises par les branches de la Sécurité sociale, Maladie, Accidents du travail-Maladies professionnelles, Vieillesse, Famille, Autonomie, agissent, réagissent, souhaitent être écoutés, au moins.

Peut-on imaginer que la sécurité sociale demeure le pilier du récit national intégrant l’histoire de chacun ?

Si elle n’est pas enseignée à l’Ecole de la République, si ses dispositifs manquent cruellement d’incarnation, elle sera en danger. A l’évidence.

L’actuel contexte géopolitique et même civilisationnel incite à certaines questions.

Des interrogations contemporaines…

Que nos sociétés ici et ailleurs soient déboussolées semble évident.

… Alertes permanentes et hallucinations digitales promues par l’industrialisation prédatrice du chaos… Transhumanisme de ceux qui s’estiment mandatés pour dessiner l’avenir de l’espèce humaine sur la dialectique de notre obsolescence et de notre rédemption par l’intelligence artificielle… Déconstructions acharnées de la raison scientifique, déni du réel et de faits massifs, etc. 

Alors que les opérateurs sont en détresse et les métiers du service à autrui exposés à des modèles adverses et à des quotidiens parfois violents. Alors que rien n’est pertinent, durable, démocratique si le corps social n’est pas reconnu, écouté, impliqué. En lieu et place d’une ingénierie sociale basée sur l’électrochoc et promue par les « as » de la disruption dans la vie des autres et les manipulations via des éléments de langage

Plaidoyer pour mettre en place de « forces de réflexion rapide »

Au total, les enquêtes convergent : « Un Français sur deux aurait peur de s’adresser à l’autre. »

Dans ces conditions, nous avons besoin de nous entraîner au sein de forces de réflexion rapide, selon l’expression et l’expérimentation de Patrick Lagadec, ne serait-ce que pour mieux détecter les biais sur la description des problèmes et leur traitement souvent symptomatique, illusions comprises.

« Réflexion rapide » ne signifie pas « réflexion superficielle ».

Ne devons-nous pas tenter de réfléchir le plus profondément possible au tissage des connaissances personnelles et sociales acquises au cours des 80 ans de la sécurité sociale, intentions et postulats compris.

Une telle démarche nous permettrait de sortir d’une propension au raisonnement binaire, à la confusion entre l’idée et le réel, voire à une fonction de clan qui brise la rencontre, au détriment des efforts de pensée.

L’intégrité ne réside-t-elle pas alors dans l’effort de révélation des regards qui nous animent et des référentiels qui constituent les couches profondes, le noyau de nos raisonnements, de nos habiletés au maniement de mots et de formalismes dont l’abus éteint le dynamisme des métiers.

Ainsi, face aux cadres théoriques explicatifs, serons-nous attentifs et prudents.

Comment garantir la cohérence de concepts, principes et propositions ? Que dire de l’ambition explicative, voire prospective, sous dérives hyperdéterministes ?

Où se situent les descriptions, les récits des faits, dans des interdépendances multiples, à haute vitesse, dans le bruit de fond des frustrations, ressentiments et actes violents ? La vie même des politiques publiques peut-elle se passer de perceptions citoyennes communes sur quelques réalités fondamentales ?

En dépit des tragédies du siècle passé, des promesses idéologiques peuvent mettre à mal un legs aussi remarquable que la sécurité sociale. Notre époque multiplie les récits du type suivant : Menace (effondrement, déclin, chaos) – Agent-sauveur (Etat, technologie, marché, collectif) – Désir final (une fin désirable est promise) – Obstacle (ennemis, élites, masses) – Urgence (pression temporelle).

Si la sécurité sociale demeure imparfaite, chacun le sait, est-ce une raison pour jouer violemment de toutes les victimisations, distorsions et polarisations possibles ?

Sur un autre registre, est-ce une raison pour constamment nier qu’une certaine concurrence institutionnelle est créatrice de valeur. A contrario, les monopoles ont-ils jamais incité à échanger, à innover, à essayer ?

Ecoute partagée, orientation des actions, repérage des erreurs récurrentes et des alibis qui dévitalisent le futur, le travail et la responsabilité, assistance à la structuration de démarches efficientes, ne sont-elles pas très largement préférables ?

Tel est l’apport des retours d’expérience, toujours dans des contextes particuliers.

Au total, l’amélioration continue procède de la qualité des interactions entre théorie et pratique, compréhension et action.

Et il y a toujours des propositions constructives.

Combien de malentendus seraient évités par un minimum d’échanges sur les fondamentaux de nos vies : nos temporalités, espaces, [savoirs/ savoirs-être/savoirs-faire] et les séquences : [Données-Informations-Connaissances-Expériences-Compréhensions-Sens].

De tels échanges de vie ne seraient-ils pas des préalables à la construction d’apports théoriques solides et à la conduite correcte d’actions ?

Qu’il s’agisse de la sécurité sociale et de chacune de ses branches ou de thèmes moins ambitieux.

Au total, dans cet espace de mots qui façonnent des comportements, des relations humaines, des procédures aussi, « bien nommer pour bien faire » est essentiel. L’un des points de débat pourrait être de partager la diversité des résonances de certains mots emblématiques de la sécurité sociale sur nos comportements et actions, celle de nos souvenirs de vie qui y sont attachés.

Il en va ainsi, par exemple, de l’intégrité, de la dignité humaine, de la responsabilité et encore de la justice. Enjeux éminemment politiques et démocratiques.

Si nombre de conflits sont des constructions sociales et linguistiques, une narration sincère n’est-elle pas une étape majeure qui peut manifester des stéréotypes et des interactions confuses, enjeux émotionnels compris ?

Ne peut-on discuter de ce qui fâche sans se fâcher et ainsi contribuer à la prévention, faiblesse générale ?

A l’expérience et qu’il s’agisse d’entités micro ou macrosociales, le repérage cursif de malentendus, oublis, blocages, déficits, dissonances, distorsions, hiérarchisations flottantes entre les cinq axes qui suivent peut avoir une forte portée.

(1) Buts et objectifs (2) Valeurs (3) Données et statistiques (4) Représentations et modèles (5) Lois et réglementations qui façonnent nos regards sur les faits et les situations.

Certains écarts fabriquent des inéthiques.

Il peut en aller ainsi sous gouvernance par les textes et les nombres : perfections et prescriptions lisses face auxquelles nous n’existons plus.

Se prépare-t-on à la pluie en lavant les vitres ?

Quel est notre principal objectif ? Au nom de quoi va-t-on échanger ? Quelles expériences allons-nous solliciter de nos mémoires et dans nos échanges ? Quels modèles nous aident, plus ou moins, à comprendre ? Quelles sont les règles majeures d’action de nature légale et déontologique ?

La sécurité sociale peut être nourrie d’hormones de confiance induites par ces questionnements et la qualité des réponses qu’on peut y apporter. En effet, son histoire, ses actualités et fonctionnements, son avenir résonne particulièrement avec la définition d’Héraclite de l’éthique : « la manière dont l’homme habite le monde et ses relations avec autrui. » C’est dire aussi que la participation de la sécurité sociale à la sauvegarde de nos environnements en relève aussi.

Le 40^ème anniversaire de la sécurité sociale nous interpellait déjà.  

Peut-on en rester à cette observation amère de Pierre Laroque, à l’occasion du 40^ème anniversaire de la sécurité sociale, qui demeure d’actualité quarante années plus tard, malheureusement ?

« Les divisions syndicales ont fait que les organisations et les représentants syndicaux ont été souvent plus portés à lutter les uns contre les autres qu’à former leurs mandants. Aujourd’hui, les assurés sociaux ne se sentent pas responsables de la Sécurité sociale. Ils entrent dans une caisse comme ils entrent dans une banque ou dans un bureau de poste. Ils ne se sentent pas chez eux, ils n’ont pas le sentiment d’être responsables de l’institution. C’est un échec, il faut le reconnaître. »

A mon sens, cet attachement à ce dont nous sommes collectivement responsables doit être renouvelé, réparé, transmis.

Le sociologue Gérard Mermet, l’un des meilleurs connaisseurs de notre pays par son inlassable Francoscopie, depuis 1985, indique une voie d’abord puis de sortie par le haut, dans L’avenir est en NOUS ! Avant qu’il soit trop tard, publié en 2024.

« Il est là en effet le « mal français » : une incapacité à échanger des points de vue, puis à adopter des positions et des décisions au nom de l’intérêt général. Nous n’avons pourtant guère d’autres choix, car aucun de nous ne détient à lui seul toute la vérité, toutes les solutions. C’est pourquoi nous devons faire l’effort d’écouter toutes les opinions, d’échanger calmement nos arguments et retenir ceux qui sont recevables, de façon honnête, positive et créative. »

Ne peut-on considérer qu’il s’agit de la principale condition pour imaginer les 80 prochaines années de la sécurité sociale ?

Avec, sans doute, une difficulté inhérente à ce monde de la protection sociale : en la matière, qui sont les faiseurs ? Citoyens, ne sommes-nous pas cantonnés à la place d’ayant-droit dont les besoins semblent chaque jour propulsés par les promesses de progrès scientifiques et technologiques, particulièrement en santé, de critique, de parleur ?

Quelques arguments pour éviter les jeux de dupes

Le besoin de santé de chacun est sans limite. La possibilité de prise en charge par la collectivité est limitée. Face à ce dilemme, ne faudrait-il, a minima, que cessent certains jeux de dupes qui capturent les assurés sociaux sous des enjeux de pouvoir sans rapport avec l’intérêt commun ?

Au demeurant, nous sommes tous soumis à la tension entre l’aspiration à renforcer l’universalité et les nécessités du financement, dans un monde concurrentiel, en proie à de multiples conflits de nature géopolitique, et, en France singulièrement, au financement de la dette des Administrations Publiques (dont celle des Administrations de Sécurité sociale qui gèrent des fonds qu’elles ne produisent pas), des ménages et des entreprises, les unes et les autres n’étant pas comparables dans leur « économie ».

Puisque marché international de la dette des Administrations Publiques il y a, n’est-il pas rationnel de penser que les intérêts payés sur la dette la nourrissent, depuis 1979 ?

On étudiera utilement le site de la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (CADES, 1996).

Un autre chantier est celui de l’efficience.

Alors directrice générale de l’Organisation mondiale de la santé, le Dr. Margaret Chan soulignait en préambule au Rapport de 2010 sur la santé dans le monde, Le financement des systèmes de santé. Le chemin vers une couverture universelle : « (…) avant de rechercher les postes de réduction des dépenses en matière de soins médicaux, cherchez d’abord les occasions d’améliorer l’efficience.

Partout dans le monde, tous les systèmes de santé pourraient faire meilleur usage des ressources, que ce soit par de meilleures pratiques d’approvisionnement, une utilisation plus généralisée des médicaments génériques, une optimisation des incitations pour les prestataires ou une rationalisation des procédures de financement et d’administration. Le présent rapport estime que 20 à 40% de l’ensemble des dépenses de santé a été gaspillé à cause de l’inefficience, et il indique 10 domaines dans lesquels de meilleures pratiques et politiques pourraient augmenter l’impact des dépenses, parfois de façon spectaculaire. »

Ne serait-ce pas très utile de savoir où nous en sommes, aujourd’hui, en France, sur ces dix domaines, dont la relation médecin-patient ?

Enfin, les menées et fraudes relevant de la criminalité en bande organisée visant à détourner de bien des façons l’argent collectif de la sécurité sociale doivent être combattues. En effet, elles corrodent l’esprit même de la solidarité nationale et notre pacte social.

Comment imaginer sérieusement que la sécurité sociale soit à même de faire face aux nouveaux risques, dépendance, précarité des emplois, crise sanitaire et aux nécessités relevant du numérique en santé, des déserts médicaux, de la prévention, sans que l’autorité de l’Etat n’agisse sur les circuits de détournement de ses ressources et ne fasse cesser l’impunité ? Alors, le recours à l’intelligence artificielle pourrait fortement aider les organismes de contrôle.

Qui peut douter que relever les défis suivants ne procède ni de discours ni d’injonctions ni de dispositifs techniques ? Il s’agit du rapport actifs/retraités, du poids croissant des contrats courts, des plateformes et de l’auto-entrepreneuriat, des inégalités sociales et territoriales de santé, du non-recours aux droits, des évolutions des familles, tout particulièrement.

Repositionner l’Etat

A l’évidence, l’Etat est le seul acteur capable de convaincre encore de l’importance de la solidarité nationale et du pacte social et de les faire respecter.

La définition du panier de soins – encore une expression inappropriée, ce dont les « communicants » auraient pu s’apercevoir – et le niveau de protection de base auquel chaque résident a droit ne peuvent relever que de l’Etat. A défaut, fragmentation sociale et système à plusieurs vitesses vont encore proliférer.

En France, l’Etat a-t-il une culture suffisante de la prévention – éviter la maladie – et de la confiance à l’égard des acteurs locaux ?

Fixer le cap, adapter le cadre législatif au 21^ème siècle, investir dans la prévention, l’analyse partagée des données et l’autonomie de gestion, veiller à l’équité et aux conditions du débat démocratique, cet ensemble paraît digne de notre Etat.

Au total, l’avenir de la sécurité sociale ne se construira pas sur une seule grille de lecture. Il sera le produit de l’articulation des perspectives suivantes : L’économie fixe les modèles de financement et les contraintes. La sociologie et la psychologie sociale expliquent comment les acteurs se comportent et perçoivent le système.La géographie montre où se situent les fractures.Les systèmes d’information outillent les transformations nécessaires et la communication. Le respect de règles fondamentales d’infoéthique s’impose. L’anthropologie replace le débat dans une dimension humaine et éthique.

Une réforme visionnaire devrait inviter l’ensemble des acteurs volontaires de ces champs pour être à la fois robuste financièrement, juste socialement et légitime aux yeux des citoyens. L’une des difficultés est de prendre en compte l’ensemble de leurs perceptions et pas seulement celles de représentants et de responsables des corps intermédiaires, des métiers et les spécialistes.

A ce tableau, on ajoutera naturellement la science politique. En effet, la sécurité sociale est une institution politique, un fait social global où se cristallisent des rapports de force, des idées et des choix de société.

Dans ces conditions, les coalitions de cause sont en jeu : entrepreneurs et assureurs, syndicats, mutuelles, associations de patients.

Il en va de même des intérêts catégoriels. Il serait heureux que l’on n’attende pas une xième crise pour évoluer.

En résumé, la contribution de la science politique est indispensable pour :

• Diagnostiquer les vrais blocages, qui sont souvent plus politiques et institutionnels que techniques.
• Concevoir des stratégies réalistes, qui anticipent les résistances et identifient les alliances possibles.
• Légitimer le changement en associant les citoyens et en construisant un récit crédible et respectueux des responsabilités respectives.
• Comprendre que l’avenir de la sécurité sociale est un choix de société éminemment politique, qui dépasse la seule question de l’équilibre comptable.

A l’avenir, comment allons-nous incarner l’esprit fondateur inscrit dans le Préambule de la Constitution de 1946, toujours en vigueur : « La Nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. »

On précisera que la France n’est heureusement pas seule en la matière. Il est nécessaire de citer les pays qui ont un système de solidarité et d’assurance sociale très développé : Allemagne, Suisse, Suède, Pays-Bas, Danemark, Royaume-Uni, Finlande, Belgique, en particulier.

Canada, Etats-Unis, Australie, Japon, Corée du Sud, Singapour, ont construit de puissants systèmes. Pour l’Inde, l’Indonésie ou le Vietnam, la couverture qui existe reste encore limitée. En Chine, la mise en œuvre varie selon les régions. En Amérique du Sud, les réalisations sont diverses. Il en va de même en Afrique. Dans nombre de pays en développement, l’une des difficultés réside dans la proportion de travailleurs du secteur informel non couverts.

Au Moyen-Orient, la variabilité est importante et les financements sont dépendants de l’économie pétrolière.

Dans tous les cas, il est important de connaître en profondeur la situation des pays comparables et d’expérimenter de manière ouverte, régionalement, et sans que cela dure au point d’épuiser les bonnes volontés. En effet, des distinctions telles que « soins lourds »/« soins évitables » ne sont pas, sur le terrain, aussi évidentes qu’il y paraît.

En Allemagne, le forfait annuel pour les maladies chroniques au lieu du paiement à l’acte, les contrats d’efficience médecin/hôpital, des obligations de recours à la télémédecine en zones rurales sont des réalités efficientes. En Belgique, l’installation en zone sous-dotée est encouragée et gagnante pour les médecins et les patients. Le dossier médical partagé y est avancé. L’Allemagne a réussi à maîtriser ses dépenses de santé (+1,8%/an vs +4,1% en France) grâce au forfait, tandis que la Belgique a amélioré l’accès aux soins sans augmenter les coûts. 

Quelques pistes d’action…

Au terme de ce parcours, tentons de proposer quelques pistes d’action orientées vers une sécurité sociale durable.

1. Valoriser et mieux comprendre l’architecture de la sécurité sociale

• Objectif : Favoriser une culture commune, une connaissance et une conscience collective solides de l’histoire, des principes et des enjeux de la sécurité sociale.
• Actions proposées :
  • Développer un programme d’éducation permanente, intégrant l’histoire et le fonctionnement de la sécurité sociale dans tous les programmes scolaires.
  • Créer des ressources pédagogiques accessibles (films, expositions, plateformes numériques interactives) pour tous, afin de démystifier ses mécanismes.
  • Promouvoir le dialogue entre citoyens, professionnels et élus pour renforcer le sentiment d’appartenance et de responsabilité collective.

2. Simplifier et moderniser l’architecture juridique et administrative

• Objectif : Rendre le système plus lisible, accessible et efficient.
• Actions proposées :
  • Mener un chantier de simplification juridique pour réduire le volume et la complexité du Code de la sécurité sociale et des textes réglementaires.
  • Instaurer une gouvernance plus intégrée, avec une coordination renforcée entre les différentes branches et régimes.
  • Développer des outils numériques unifiés pour la gestion, le suivi et la communication avec les usagers, en évitant la fragmentation entre les interlocuteurs.

3. Renforcer la solidarité et l’universalité

• Objectif : Garantir un accès équitable à la protection sociale, en particulier face aux nouveaux risques (vieillissement, précarité, dépendance, crise sanitaire).
• Actions proposées :
  • Étendre la couverture universelle en intégrant toutes les populations, y compris les travailleurs précaires, indépendants, auto-entrepreneurs, et ceux en situation informelle.
  • Mettre en place une gouvernance partagée, associant citoyens, acteurs locaux, professionnels et institutions pour co-construire les politiques sociales et, au moins, pour améliorer la perception des situations humaines les plus difficiles. Peut-on laisser passer des années entre les alertes d’associations locales et la réaction des institutions en charge ? Il en va, par exemple, de la santé mentale et de la situation de femmes et d’enfants en grande difficulté.
  • Renforcer la prévention, la santé publique, et la lutte contre les inégalités sociales et territoriales.

4. Mieux intégrer l’innovation, la maîtrise des coûts et l’efficience

• Objectif : Optimiser l’utilisation des ressources, réduire le gaspillage et maîtriser la dépense sans compromettre la qualité.
• Actions proposées :
  • S’inspirer de bonnes pratiques internationales en matière de forfaits, de contrats d’efficience, de télémédecine et de gestion des soins chroniques.
  • Mettre en œuvre une politique claire de prévention, avec une part significative du budget dédié, afin de réduire les coûts liés aux maladies évitables.
  • Développer une évaluation régulière et indépendante des dépenses et des pratiques, pour mieux orienter les investissements et les changements nécessaires.

5. Lutter contre la fraude et renforcer la gouvernance

• Objectif : Préserver l’intégrité financière et la confiance citoyenne.
• Actions proposées :
  • Renforcer les contrôles et la traçabilité des flux financiers.
  • Mettre en place des dispositifs de détection et de sanction plus efficaces pour les fraudes et détournements.

6. Rénover le modèle de gestion collective et paritaire

• Objectif : Assurer une gouvernance démocratique, efficace, et adaptée aux défis actuels.
• Actions proposées :
  • Renforcer le rôle des partenaires sociaux et des acteurs locaux dans la gestion des régimes.
  • Développer une gestion partagée, plus proche des réalités territoriales, en associant davantage les citoyens et les professionnels.
  • Favoriser une culture de l’innovation participative et de la co-construction.

7. Fédérer la réflexion sur la solidarité à l’échelle internationale

• Objectif : S’inspirer de modèles étrangers, partager des bonnes pratiques.
• Actions proposées :
  • Participer à des réseaux européens et internationaux d’échanges d’expériences.
  • Mettre en place des programmes d’expérimentation régionale ou transnationale pour tester de nouvelles approches.

Sur ces 7 chapitres, l’engagement, le travail et la parole des Conseils économiques, sociaux et environnementaux régionaux et du Conseil économique, social et environnemental seraient déterminants.

Conclusion : Une vision partagée et responsable…

Pour que la sécurité sociale continue à faire « 80 ans de plus », il faut une démarche collective, innovante, et démocratique. Cela suppose d’adopter une vision à long terme, d’intégrer pleinement ses valeurs fondamentales (justice, fraternité, dignité), tout en étant agile face aux mutations sociales, économiques et technologiques.

Ce travail doit mobiliser la société civile, les acteurs institutionnels, les citoyens, et l’ensemble des partenaires concernés. La participation et la responsabilité partagée seront les clés pour faire vivre et renforcer la sécurité sociale, tout en la préparant pour les défis futurs, qui sont déjà largement présents.